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案情介紹
公訴機關上海市閘北區人民檢察院
附帶民事訴訟原告人(被上訴人)王明國
被告人、附帶民事訴訟被告人(上訴人) 郭雲娜
被告人郭雲娜在沒有取得本市衛生行政部門審查核發的執業許可證的情況下，在其借住的本市廣中西路老徐宅47號非法行醫。1999年2月7日上午7時後，被害人侯素梅在其小姑王鳳勤的陪同下，至老徐宅47號要求被告人為之接生。被告人作了檢查，確認侯素梅超過預產期24日，產婦正常。當日下午6時20分前後，被告人對侯素梅作了45°會陰側剪後，侯娩出壹男嬰，嬰兒無呼吸、心跳，被告人即為嬰兒作口對口人工呼吸，並給嬰兒註射呼吸興奮劑和強心劑，但嬰兒沒有復活。由於胎盤未娩出，被告人於下午6時40分給侯素梅行人工剝離胎盤術，取出胎盤時，同時取出壹只節育環。為防止胎盤殘留於宮內，被告人給侯素梅註射了催產素。隨即，侯大出血並伴有嘔吐。當晚7時20分侯素梅被送往上海鐵道大學醫學院附屬甘泉醫院(以下簡稱醫院)急診，至次日淩晨2時05分死亡。同月11日，被告人郭雲娜投案自首。
檢察院指控：被告人郭雲娜無醫生資格和衛生部門頒發的執業許可證，采用錯誤的助產方法，致新生兒出生時即因顱腦損傷死亡，侯素梅因產後大出血被送往醫院搶救無效死亡，其行為已構成非法行醫罪。
附帶民事訴訟原告人王明國訴稱：因被告人郭雲娜的行為導致被害人侯素梅產後大出血致失血性休克死亡，要求法院判令被告人郭雲娜賠償醫療費、喪葬費、誤工費、撫育費、贍養費及精神賠償費等***計13.06萬元。
被告人辯稱：其助產方法無錯，新生兒非活產兒，新生兒因顱腦損傷而死亡與其無關，其也未耽誤被害人的搶救時間。被告人表示願意賠償附帶民事訴訟原告人提出的經濟損失，但無賠償能力。辯護人辯稱：被告人郭雲娜的助產方法正確。司法鑒定僅根據新生兒肺浮陽性試驗呈陽性即認定新生兒系活產兒，依據不足，結論錯誤。被害人侯素梅被送至醫院長達6個多小時後才死亡，其死亡的主要原因是醫院未積極搶救。被告人系自首，可以減輕處罰。
法院審判
壹審法院經審理認為，被告人郭雲娜在未取得醫生資格和執業許可證的情況下非法行醫，造成就診人死亡，後果特別嚴重，其行為已構成非法行醫罪。被告人有自首情節，依法可予從輕處罰。附帶民事賠償部分，應予據實判決賠償。據此以非法行醫罪判處被告人郭雲娜有期徒刑10年，罰金1萬元；賠償附帶民事訴訟原告人王明國經濟損失11.64萬元。
被告人郭雲娜不服壹審判決，提起上訴。郭上訴提出，壹審刑事判決對有關證據辨別不清，對引起後果的原因和責任不加分析，將所有責任歸結於被告人，導致量刑偏重；壹審附帶民事判決亦未分清責任，將所有賠償責任都強加於被告人。
辯護人提出，對原審判決認定被告人犯非法行醫罪沒有異議，但原判量刑存在問題。附帶民事賠償的判決，也沒有充分考慮附帶民事訴訟原告人的過錯和醫院應承擔的責任。希望二審根據本案復雜的因果關系和過錯責任，對被告人減輕處罰，並實事求是地處理民事賠償。
上海市人民檢察院第二分院認為，壹審判決認定被告人郭雲娜構成非法行醫罪定性準確。從本案的實際情況看，被害人臨產時已超過預產期，產後大出血時，被告人能積極將被害人送往醫院，得知被害人死亡後，又主動投案自首。故在量刑上應予綜合考慮。二審法院經審理認為：原審判決認定被告人郭雲娜在沒有取得本市衛生行政部門審查核發的執業許可證的情況下，在其借住的本市廣中西路老徐宅47號非法行醫。1999年2月7日上午，郭雲娜為被害人侯素梅接生，侯因產後出血被送入醫院的事實清楚。但是，原審在缺乏認定嬰兒死亡時間和原因的充分證據以及未取得完整病史資料且部分病史資料有修改痕跡，亦未查明醫院搶救病人全過程的情況下，認定被告人郭雲娜非法行醫致人死亡的事實不清，證據不足。嬰兒娩出後沒有呼吸，被告人即對嬰兒作人工呼吸。司法鑒定以嬰兒肺浮陽性試驗呈陽性為依據，認定嬰兒有自主呼吸，嬰兒為活產兒。鑒定對嬰兒死亡原因的"補充說明"認為，嬰兒死亡與顱腦損傷有關。但是，嬰兒究竟死於何時、何因，司法鑒定沒有作出明確的結論。原審在沒有查明嬰兒死亡的時間和原因、被告人的行為與嬰兒死亡之間有無直接因果關系以及應當對嬰兒的死亡承擔多少責任的情況下，判決認定被告人非法行醫致嬰兒死亡缺乏事實依據。司法部司法鑒定科學技術研究所[1999]病鑒字第014號鑒定書認定侯素梅"子宮頸下段多條縱行撕裂傷，其中3點、9點處呈全層撕裂傷，伴宮頸肌層出血"，"引起侯素梅產後出血的原因為子宮頸裂傷及胎盤組織殘留等因素，尤以前者為主"與醫院的診斷"宮頸無撕裂，宮腔內少許胎膜組織，未見明顯胎盤組織"不符。當晚7時20分侯素梅被送往醫院急診，至次日淩晨2時05分死亡，出血始終沒有得到制止，出血總量達到2300ml，而出血的原因始終沒有明確。直至當晚10時30分，侯才被確診為病理性產科所致的dic(彌漫性血管內凝血)晚期。但司法鑒定沒有認定產後出血系dic引起。醫院完整病史"討論分析"記載，dic是導致產後出血的原因之壹，同時，dic也可以是產後出血致出血性休克的結果。如果侯素梅被送入醫院後，因出血性休克而致dic，是沒有及時得到制止的產後出血引起的結果而不是導致產後出血不止的最初原因，那麽醫院就有診斷失誤的問題。診斷失誤與侯素梅的死亡之間究竟有什麽關系，是本案的壹個關鍵事實。原審法院在未查明這個關鍵事實的情況下，把侯素梅的死亡完全歸責於被告人的非法行醫，認定被告人非法行醫致侯素梅死亡，也缺乏事實依據。原審在未查明被告人對侯素梅的死亡是否應負全部責任的情況下，判決由被告人賠償附帶民事訴訟原告人因侯素梅產後出血及死亡而造成的全部經濟損失顯然不當，應依法通知醫院參加訴訟，查明醫院是否有搶救不力的問題，醫院在附帶民事訴訟中，屬於必要***同訴訟被告人。但是，由於原審法院沒有通知醫院參加，二審期間無法追加醫院為附帶民事訴訟被告人並確認其在搶救侯素梅的過程中是否存在過錯，從而也無法確認被告人究竟應當對侯素梅的死亡及附帶民事訴訟原告人的經濟損失承擔多少責任。據此，二審法院依法撤銷壹審法院的刑事附帶民事判決，發回重審。
壹審法院經重審認為，被告人郭雲娜在未取得醫生資格和執業許可證的情況下行醫，嚴重損害就診人員身體健康，其行為已構成非法行醫罪。關於附帶民事賠償部分，經調解，附帶民事訴訟原告人和被告人之間對賠償責任和數額方面未達成壹致意見，依法另行判決。據此，以非法行醫罪判處被告人郭雲娜有期徒刑5年，並處罰金5000元。被告人郭雲娜不服重審判決，再次提出上訴。郭上訴提出，其沒有使用錯誤的助產方法；在接生過程中，侯素梅的小姑曾用膝蓋擠壓侯的腹部，侯的婆婆用毛巾捂住侯的嘴，在宮頸口沒有全開的時候增加壓力，這是引起侯素梅宮頸裂傷、產後出血不止，最後導致dic、導致新生兒死亡的主要原因。證人王明國的陳述有誤。侯素梅是在醫院死亡，並非在其診所死亡。郭雲娜還提出，其對侯素梅的死亡有不可推卸的責任，也很同情她，願意承擔壹定的經濟賠償責任，希望能減輕處罰。
辯護人辯稱，原判對導致嬰兒死亡和侯素梅死亡的直接原因的事實審查不清，證據不足，量刑偏重，請求二審查清事實，依法改判。
上海市人民檢察院第二分院認為，原審判決定罪準確，郭雲娜的上訴理由與原審判決不矛盾，考慮到本案的特殊性，建議二審結合郭雲娜的犯罪事實依法作出裁判。
二審法院經審理認為，被告人郭雲娜非法行醫，在缺乏完備的醫療設備的情況下為產婦接生，發生嬰兒在娩出過程中顱腦損傷並死亡、被害人侯素梅產後出血的後果，其行為與嬰兒顱腦損傷有壹定的關系，與產婦因宮頸裂傷致產後出血有直接的關系，依法應承擔非法行醫嚴重損害就診人身體健康的刑事責任。本案被告人非法行醫，在為產婦接生時發生產婦母子身體受損害的結果，既有被告人非法行醫的原因，也有其復雜的客觀因素。因此，對於被告人的量刑，不僅要按照罪刑相適應的刑法原則，根據被告人的行為所造成的實際危害後果及其主觀罪過的大小，結合被告人自首的罪後表現，確定其應承擔的刑事責任，同時，還應從刑法的價值上充分考慮對被告人刑罰處罰的社會效果，從而依法予以相應的處罰。原審法院重審沒有充分考慮本案的特殊性，對被告人郭雲娜的量刑過重，依法應予改判。被告人郭雲娜上訴要求減輕處罰的請求本院應予準許。據此，撤銷原審判決；以非法行醫罪判處被告人郭雲娜有期徒刑2年6個月，並處罰金2500元。
專家評析
本案被告人郭雲娜無醫生執業資格，在缺乏完備的醫療設施的情況下為產婦接生，並嚴重損害了被害人的身體健康，構成非法行醫罪的事實確鑿無疑，殊無爭議，但在實踐中郭雲娜行為屬性、量刑等問題上存在較大分歧。
(壹)本案被告人郭雲娜不應對母、嬰死亡承擔直接責任
本案爭議焦點在於：被告人非法行醫與母、嬰死亡之間有無直接必然的因果關系。要將所發生的結果歸責於行為人，就要求行為人的具體行為與結果之間具有因果關系。如果具體行為與結果之間缺乏因果關系，行為人就不負罪責。因此，要正確認定被告人的刑事責任，必須以查明嬰兒死亡原因及侯素梅被送往醫院後的這段時間內，醫院是否實施了積極、正確的搶救措施為前提條件。本案嬰兒娩出後沒有呼吸、心跳，可能系分娩過程中窒息死亡，也可能在分娩前因缺氧死亡。由於嬰兒娩出後沒有呼吸，被告人即對嬰兒作人工呼吸，嬰兒肺內必然有空氣進入，司法鑒定以"嬰兒肺浮陽性試驗呈陽性"認定嬰兒為活產兒，依據不足。鑒定對嬰兒死亡原因的"補充說明"認為，嬰兒死亡與顱腦損傷有關。但是，嬰兒究竟死於何因，鑒定無明確結論，也無證據認定系被告人操作不當所致。因此，在對嬰兒死於何時、何因，司法鑒定沒有作出明確結論的情況下，原審法院認定被告人非法行醫致嬰兒死亡缺乏充分的事實依據。侯素梅系產後出血致失血性休克死亡，但侯在被告人診所僅是產後出血，在被送入醫院近7小時後才死亡。而醫院對於侯的出血原因始終沒有明確，且其診斷與司法鑒定不符。雖然本案被害人侯素梅入院時已經病危，即使正確、積極地搶救可能也難以得到挽救，但是在病人的危急時刻，診斷失誤極有可能貽誤搶救的最佳時機。因此，侯的死亡不能排除醫院搶救不力的可能。原審法院在未取得完整病史資料，亦未註意部分病史資料有修改痕跡，未分析比較司法鑒定書與醫院病史存在的明顯差異，亦未查明醫院搶救病人全過程的情況下，簡單地確認被告人對侯素梅的死亡承擔全部責任，屬事實不清。本案母、嬰死亡均可能系多因壹果，原審法院在未查明事實的情況下將責任全部歸於被告人顯然不當。本案發回重審後，原審法院沒有認定被告人郭雲娜應當對母、嬰死亡承擔責任，認為郭雲娜依法應承擔非法行醫嚴重損害就診人身體健康的刑事責任符合法律規定和審判邏輯。
(二)法院量刑應充分衡量本案的客觀實際
原審法院重審對被告人處以5年有期徒刑、並處罰金5000元的判決沒有充分考慮本案的特殊性，沒有很好地體現罪刑相適應原則。其壹，被告人開設私人診所，為產婦接生，因設備簡陋而損害產婦母子健康，從法治的要求看，其非法行醫具有社會危害性，依法應受刑罰處罰。但是，從歷史和社會學的角度看，在外來人員聚居地，象被告人那樣具有壹定的醫學知識和醫務經歷、又無證行醫的，既有違法的性質，又有其不可否認的存在的歷史原因。外來人員的經濟收入，大多處於較低水平，難以享受本市居民享有的社會保障，這決定了在其聚集地，需要有壹系列滿足最基本生活需要、又適合於他們經濟地位的各種服務設施。被告人郭雲娜開設的私人診所，正是適應了外來人員就診的需要。對此，法院應當從考慮社會效果出發全面評價被告人非法行醫的行為，認識其社會危害性的有限範圍和有限程度，並作為減輕對被告人處罰的量刑情節。其二，從被告人犯罪的主觀方面看，非法行醫的動機是為了貼補家庭生活，利用自己的"壹技之長"掙些錢，對非法行醫的性質及危害後果認識上比較模糊。從客觀方面看，被告人曾經是醫生，其行為的危害性與不懂醫術而非法行醫有重大差別。其三，本案沒有證據能夠認定被告人使用催產素致嬰兒顱腦損傷的程度，也無法認定被告人對產婦健康造成的損害已經不可逆轉。從因果關系分析，本案發生的產婦母子身體受損害的結果，並非被告人非法行醫的唯壹原因引起，也不是被告人非法行醫單方面所必然導致的結果。且在為產婦接生的過程中，被告人確也盡了其所能盡的努力。以上對被告人行為的性質及其危害程度的分析表明，按照罪刑相適應原則，應當對被告人從輕處罰，結合其自首的表現，可以減輕處罰。二審法院依法作出改判，以非法行醫罪判處被告人郭雲娜有期徒刑2年6個月，並處罰金2500元是正確的。