論文摘要：
醫療糾紛司法鑒定與醫療事故技術鑒定同是處理醫療糾紛案件的循證程序。但由於兩者產生的年代背景不同，其所立法基點、研究的方向及認定標準均有明顯區別。壹個是判斷醫療結果是否造成了患者生命健康損害的因果關系問題，而另壹個則是研究醫療行為是否構成醫療事故問題。兩者的根本不同點，在於壹個是用法學理論研究分析醫療結果，壹個是用醫學理論研究分析醫療行為。司法鑒定與醫療事故鑒定的區別不僅引起學術界與司法實踐界廣泛爭議，而且對於維護正常的醫療秩序和醫患雙方的利益也產生了許多不良的影響。在“兩元化”並行的年代，認真研究和探討兩者的區別和解決的方法，對正確適用法律、維護醫患雙方合法權益具有深刻的現實和歷史意義。
關鍵詞：司法鑒定；醫療事故鑒定；司法鑒定與醫療事故鑒定；文證審查意見。
正文：
壹、醫療事故技術鑒定與醫療糾紛司法鑒定產生的背景與並存的困惑
《醫療事故處理條例》的前身是國務院於1987年頒布的《醫療事故處理辦法》。該辦法是80年代至21世紀初醫療糾紛行政處理和民事裁決的法規依據。該辦法第十八條規定，確定為醫療事故的，可根據事故等級、情節和病員的情況給予壹次性經濟補償，對於發生醫療事故的醫務人員給予行政處分。此期間對被醫療事故侵害者的經濟救濟措施為補償原則。
由於經濟體制改革和公民法律意識的提高，人們認識到用法律武器保護醫療利益，醫患矛盾逐漸凸顯，成為社會焦點矛盾之壹。2002年國務院頒布了《醫療事故處理條例》，隨即衛生部頒布了7個配套文件，《醫療事故處理條例》將《醫療事故處理辦法》中的經濟補償原則，提升為醫療事故賠償責任。但條例中的賠償規定並沒有完全對應《民法通則》的賠償項目、內容和標準，《醫療事故處理條例》中規定的賠償僅是低額度限額賠償。
2005年，全國人大常委會通過了《關於司法鑒定管理問題的決定》，確認和規範了社會司法鑒定機構的法律地位和鑒定類別。將法醫類鑒定納入司法鑒定機構的日常工作範圍。從此，涉及醫療糾紛的部分鑒定從醫學會轉向司法鑒定機構。
2011年7月1日實施的《侵權責任法》將醫療侵權責任單獨列章，重點規定了患者在診療活動中受到侵害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，醫療機構應當承擔賠償責任。這部法律將醫療損害概念突破了醫療事故範圍。無論是否構成醫療事故，醫療行為凡有過錯，造成患者損害的都要賠償。由於無論是否構成事故，只要存在醫療過錯，造成患者損害都要賠償的理念形成了法律人士的***識。這種***識進壹步推進了醫療糾紛鑒定向司法鑒定程序偏斜的趨勢。醫療事故鑒定遭到了壹定程度的冷遇和非議，醫療事故鑒定逐漸減少，甚至有的醫療事故鑒定機構工作出現停滯現象。患方發生爭議盡量尋找理由不參加醫療事故鑒定。醫療事故鑒定和司法鑒定的選擇成為了當事人，甚至是審判機關的難題。
在《侵權責任法》實施後，本應宣布作廢的《醫療事故處理條例》仍在運行。由於醫療事故鑒定和醫療糾紛司法鑒定的同時並行，醫療糾紛案件的循證工作遇到了兩難選擇，有人稱為此種現象為“兩元化”。處理醫療糾紛時，有的法院用司法鑒定，有的用醫療事故鑒定。有的先用醫療事故鑒定，後用司法鑒定，也有的先用司法鑒定，後用醫療事故鑒定，進行傷殘評定有的依據醫療事故“對應標準”，也有的直接用職工工傷評殘標準。不同的鑒定關聯著不同的賠償標準和內容，這種差距間接地使醫患矛盾復雜化。
司法鑒定和醫療事故鑒定並存，不僅浪費了社會鑒定資源也困擾了當事人的選擇以及司法人員的運用。從法律位階分析，《侵權責任法》是上位法，而《醫療事故處理條例》是下位法，按《侵權責任法》采用的司法鑒定的效力應該大於醫療事故鑒定。但是，醫療事故鑒定活生生地擺在人們面前，醫療機構遇到醫療糾紛時，善於選擇醫療事故鑒定程序；從法律實用分析，醫療事故鑒定的結論大多有利於醫療機構，司法鑒定而多利於患方；從科學發展規律分析，司法鑒定屬於社會科學範疇，其發展規律呈“反折式”發展規律，壹部法律的產生，壹套新的機制開始運行。而醫療事故鑒定由於醫學專業知識運用的因素，性質偏重於自然科學領域，它的發展規律呈“螺旋式”發展規律，從壹到二，不斷進步直到無窮盡。兩者的發展規律不可能同壹；最直接地講，醫療資源和醫務人員的工作積極性要保護，患者的權益也要保護，兩者不可偏廢。用司法鑒定可能會對醫方過於苛刻挑剔，也可能對壹些醫學理論產生壹定的影響，譬如醫學理論中的手術副損傷、合並癥、並發癥、醫療意外等，在司法鑒定中被會因果關系掩蓋。不談醫學特點，只談醫療效果，司法鑒定勢必會得出感染與手術有關，還有可能進壹步描述手術選擇方式不當，預防控制感染措施不利的結論。這樣的結論對患方獲得賠償有力，對醫方不利。選擇醫療事故技術鑒定，對於外科手術感染問題，壹般的都會定為手術並發癥，構不成事故，醫生不承擔責任。除非患方找出醫生在預防和控制感染方面存在過錯。在醫療事故鑒定中，由於鑒定資源和醫學資料都在醫方，患方不容易獲勝。手術感染是手術的並發癥，構不成事故不承擔賠償，這是定論。而司法鑒定在不討論醫療事故是否構成的情況下，很可能將外科手術與感染形成的因果關系作為鑒定結論，將自然因素歸結於醫療行為責任，將醫生視為“萬能”。勢必會損害醫務人員的利益及工作積極性，醫務人員的工作積極性受到打擊的負效應又反作用於廣大就醫群眾。
司法鑒定和醫療事故鑒定並存出現的困惑除了上例理論方面外，還表現在法律實踐不公平的問題。司法鑒定導出的賠償項目、標準、和年限，是《民法通則》中規定的賠償內容。醫療事故鑒定導出的則是醫療保護措施的“低額度限額”賠償，在傷殘等級、賠償標準、賠償年限等方面兩者都有很大的區別。特別是在患者造成死亡或傷殘的賠償，《民法通則》規定的是人均可支配收入，而醫療事故賠償則是平均生活費，兩者相差將近壹倍。這些區別的存在將本應“感恩”的醫患關系變成了更為復雜突出的社會矛盾之壹。
除了理論和實踐方面困惑外，還有關於司法鑒定和醫療事故鑒定是否存在誰該去誰該留，還是兩者繼續並存的問題。立法人認為，既然有了《侵權責任法》為上位法，《醫療事故處理條例》作為下位法就沒有討論條例有效無效的必要；衛生人認為，法醫不懂臨床醫學，國務院沒有明文作廢條例，醫療事故技術鑒定不能被取代。司法鑒定容易被患方接受之處在於剔除了“醫生給醫生鑒定”的行業保護之嫌，不足之處是，鑒定人缺少醫學臨床專業知識和鑒定的科學設備。醫方傾向醫療事故鑒定的理由是，醫療事故鑒定能夠體現醫療科學的特殊性，不構成事故不賠償。不足之處表現在確認事故很難，兩者各有利弊。為了更好地維護公民生命健康利益，為了更好地維護正常的醫療秩序和國家醫療資源，促進醫學科學發展，司法鑒定的法律地位不能動搖，醫療事故鑒定程序也不應摒棄。關鍵在於如何針對不同案件的性質，怎樣準確選擇鑒定。醫療事故的賠償標準應當與《侵權責任法》壹致。司法鑒定和醫療事故鑒定並存所產生的困惑，有些在實踐中可以解決，有些尚待立法解決，《醫療事故處理條例》確有立法修正的必要。
二、司法鑒定與醫療事故鑒定的區別
司法鑒定與醫療事故鑒定的區別主要包括，社會屬性、組織方式、鑒定程序、研究方向及內容、法庭質證等方面。
（壹）社會屬性的區別
司法鑒定結論由社會鑒定機構作出，司法鑒定機構由司法行政管理部門審批設立，司法行政部門審批的法律依據是全國人大常委會作出的《關於司法鑒定管理的決定》。因此，司法鑒定屬於社會科學中的法學範疇。
醫療事故鑒定結論由各級醫學會下設的醫療事故鑒定委員會作出，醫療事故鑒定委員會成員由醫學專家組成，醫療事故鑒定委員會設立的法律依據是《醫療事故處理條例》，《醫療事故處理條例》由國務院頒布，因此，醫療事故鑒定應該屬於國家行政法規範疇。《醫療事故處理辦法》時期，有人將醫療事故鑒定稱為“老子給兒子鑒定”，現在，醫療鑒定仍然沒有完全從行政機關中“脫胎”，可以稱為“兄弟給兄弟鑒定”。另外，醫療事故鑒定運用醫學知識，醫學屬於自然科學，醫療事故鑒定也當然屬於自然科學領域。
（二）組織方式區別
司法鑒定由社會鑒定機構進行，鑒定人須經司法行政管理機關核準註冊，鑒定需2人以上，涉及專科、專業技術問題可向專家咨詢，最終由鑒定人簽發鑒定意見書。
醫療事故鑒定由各級醫學會組織進行，設區的市級和省、自治區、直轄市直接管轄的縣市級地方醫學會負責組織首次鑒定，省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定。醫學會建立專家庫，專家庫依據學科專業組名錄設置學科專業組。中華醫學會負責全國疑難、復雜、重大影響的醫療糾紛爭議案件的鑒定。
（三）鑒定程序的區別
1.啟動程序的區別
司法鑒定可接受單方申請，而醫療事故鑒定不接收單方申請，需醫患雙方***同申請，或衛生局指定，或司法機關委托；
2.聽證程序的區別
司法鑒定可以憑借委托人提供的資料進行鑒定，可以不組織聽證，可進行單方書面審查，也可以邀請相對人參加聽證。而醫療事故鑒定必須由雙方提供資料並進行雙方參加的聽證。
3.管轄區別
司法鑒定不受地域限制，沒有級別限制。而醫療事故鑒定由發生事故所在地的地市級醫學會進行首次鑒定，需要再次鑒定的，由省、自治區、直轄市醫學會進行。中華醫學會鑒定程序不是必須的鑒定。
4.鑒定時限的區別
司法鑒定壹般應在15日內出具鑒定書，需延長的可至30日，經鑒定人批準並征得委托人同意，最長不得超過60日。醫療事故鑒定在鑒定7日前，將時間、地點、要求以書面方式通知雙方當事人，自接到材料之日起，45日內組織鑒定並出具鑒定書。
5.鑒定人簽字區別
司法鑒定的鑒定人必須在鑒定書上簽字。而醫療事故參加鑒定的專家不在鑒定書簽字。
6.專業咨詢區別
司法鑒定對於專業專科技術問題可以咨詢本地或外阜的專業專家。而醫療事故鑒定壹般由隸屬的專家庫專家參與鑒定，當本專家庫專家人數不足時，可委托另壹醫學會進行。
7.簽發程序區別
司法鑒定鑒定文書由鑒定人簽發，需要時，由授權復核核發。醫療事故鑒定由鑒定專家組組長簽發。
8．鑒定檢材區別
司法鑒定依委托人提供的檢材資料進行鑒定，條件允許和必要時，鑒定人可進行屍體解剖提取病理檢材，進行病理藥物化驗分析；醫療事故鑒定時，醫學會不組織屍體解剖，不制作檢材，依靠委托人提供的檢材和資料進行論證分析。司法鑒定可做文證審查，醫療事故鑒定時，沒有解剖影響死因認定的，醫學會不接受委托，不作文證審查意見書。
（四）鑒定研究方向及研究內容區別
司法鑒定研究的方向壹般是醫療結果，針對患者的異議，就其醫療結果進行因果關系參與度分析。其所研究的內容是人體是否受到侵害、侵害程度、醫療終結時間、護理人數及期限、營養需要情況及因果關系參與度。
醫療事故鑒定研究的方向是，醫療行為是否違反了法律法規和技術操作規範，其所研究的內容是構成事故與否、事故等級、事故責任程度、醫療護理建議等。
兩者本質的區別，壹個是研究人體生命健康權益，而另壹個則是研究醫療行為是否合法規範。
（五）法庭質證中的區別
司法鑒定的鑒定人在法庭需要時，必須出庭接受質詢，否則鑒定結論將不被采信。而參加醫療事故鑒定的專家沒有出庭接受質詢的案例。
三、司法鑒定與醫療事故鑒定的法律地位
司法鑒定與醫療事故鑒定的***同法律地位是介於當事人之間是中間地位，既不代表患方，也不代表醫方，在民事審判中兩種鑒定都是證據。
雖然，兩種鑒定的結論在民事訴訟中都是證據，但是，由於兩種鑒定各有其特征，其法律地位又有不同。首先分析，司法鑒定來源於法律體系，它產生的結論是證明材料，它的法律地位僅屬於法律中的證據。其次分析，醫療事故鑒定來源於行政法規，它產生的結論不僅是民事證據，也是衛生行政機關處理的行政依據，它的法律地位自然兼並民事證據和行政處理依據的雙重地位。兩者發生不同時，應以司法鑒定為主。
四、醫療事故鑒定與司法鑒定存在問題的解決
（壹）司法鑒定技術能力和專業設備問題
《司法鑒定通則》規定，不具備技術能力和設備條件的不能接受鑒定委托。大部分社會鑒定機構醫學專科技術人員缺乏，沒有藥物和病理分析專業設備，常委托其他機構進行輔助檢查和藥物及病理分析。法院對非本鑒定機構進行藥物病理分析報告的鑒定結論，壹般不采信，視為鑒定機構無鑒定能力。
對於鑒定機構沒有專業設備和技術能力解決的專門問題，不應由鑒定機構對外委托，而應由委托人進行並提供專門問題的結論，鑒定機構才可進行文證審查鑒定。
（二）司法鑒定單方委托問題
單方委托的鑒定由於資料不全，缺少主觀病歷和醫方答辯，法院不會采納單方委托的鑒定結論。由於訴訟時效限制和爭取主導證據的必要，又由於鑒定機構允許接受單方委托，單方委托鑒定的合法性和可行性不能否認。雖然委托人和鑒定人沒有權利要求被鑒定另壹方必須參與鑒定，但是，委托人和鑒定人可以函件告知對方，不參與視為放棄，迫使對方參加，對方也應當主動參加。另外，單方委托產生結論的“旗桿效應”不容忽視。單方委托的鑒定，訴訟時應當允許進行重新鑒定，保護對方的話語權。
（三）司法鑒定沒有解剖缺少病理報告問題
醫療事故鑒定中，沒有屍體解剖影響死因認定的不接受委托。病理報告是鑒定的金標準，司法鑒定沒有病理報告，壹般也不應當接受委托。但是，從書面材料中可以發現死亡原因及因果關系參與度的，應當接受委托。此種鑒定屬於書面審查性質，發文證審查意見書。
（四）司法鑒定專業質詢問題的解決
司法鑒定人不可能全面掌握專業專科知識。對於某壹種專業專科知識需要專業咨詢，這是《司法通則》允許事項。專業咨詢材料應當附在鑒定書中公開，不應當作為內部檔案留存。但咨詢專家不以鑒定人身份參加法庭質證。
（五）司法鑒定因果關系參與度和醫療事故鑒定責任程度評定問題
司法鑒定中的責任程度分級目前尚無國家統壹標準，壹般采用a、b、c、d、e分級，有的按“六分法”，有的按“五分法”，還有的按“四分法”，諸分法設定相對應“責任系數”。還有的直接按百分法評定。這些分法尚處在學術評論層次。在法律評判中處於參考價值地位。司法鑒定因果關系參與度需要行業統壹標準。
醫療事故鑒定責任程度分為全部、主要、次要、輕微四檔，不分百分比。對於責任程度審判時法官自由裁量百分比。比較合理百分比每檔應按二十五個百分點計算。
司法鑒定中，不必研究醫療行為的合法規範問題。因為，醫療行為的規範違法問題屬於醫療事故鑒定範圍。
（六）傷殘標準問題
在醫療事故鑒定中傷殘標準適用《醫療事故分級標準》，與醫療事故分級對應十級傷殘。而司法鑒定多用《職工工傷分級標準》，北京地區使用當地法醫學會制定的標準。三個標準各有差距，如單髖功能完全喪失，在醫療事故分級標準中屬六級傷殘，在職工工傷評殘標準中屬五級傷殘，而北京市區法院使用的標準則為七級傷殘，三者不壹。鑒於醫療損害是壹種過失侵權損害，賠償帶有懲罰因素，鑒定時應當采用高標準。
傷殘標準的適用存在對稱問題。司法鑒定能否參照醫療事故“對應標準”；司法鑒定能否參照無過錯勞動保障適用的《職工工傷評殘標準》；《職工非工傷評殘標準》是否使用醫療糾紛案件，這些都需要統壹明確。
（七）鑒定結論不壹的問題解決
醫療事故鑒定結論遇有與司法鑒定結論不壹時，司法鑒定機構可以接受異議方的申請，進行重新鑒定。但重新鑒定時，應僅就原司法鑒定事項進行重新研究認定，不把醫療事故鑒定結論當做評判依據，也就是遵循司法鑒定規律，只研究醫療結果的因果關系，不研究醫療行為的過錯。
（八）司法鑒定較難認定的問題處理
臨床醫療出現的“未知數”和“可變數”是醫家認可的科學知識。委托人希望通過鑒定得到有利結論的想法，人皆有之。但由於科學程度和客觀條件限制，又由於醫學本身的發展規律，有些醫療糾紛案件確實在鑒定中不能得到確切結論。此時不便簡單作出肯定或否定的結論，應當科學使用“排除”或“不能排除”的手法予以結論。如某壹產婦，產前超劑量使用催產素，壹次靜脈註射25個單位（常用量5個單位，極量不得超過10個單位），產中出現“羊水栓塞”，搶救無效死亡，心血中發現了羊水有形物質。患方認為產婦死亡與超量使用催產素有關，醫方認為無關，稱以前經常用此種劑量沒有出現過問題。羊水栓塞的產生可能與過量催產素有關，也可能由於其他原因產生。但鑒於催產素使用過量不能排除關聯性，北京市法源司法鑒定中心接受委托後，作出鑒定結論：產婦超量使用催產素，不能排除過量催產素導致子宮平滑肌過度收縮，促使殘留在子宮壁上的羊水進入母系循環，與產婦死亡存在因果關系，此結論被法官采納，成為經典案例。
（九）司法鑒定認定死亡診斷名稱問題
呼吸循環衰竭是病人走向死亡的病理演變過程，不是臨床診斷名稱。但是臨床醫生常常將此病理改變作為死亡診斷名稱。
當患者因突發疾病、疑難雜病搶救無效死亡時，醫生常根據患者死亡前的癥狀作死亡診斷。如循環呼吸衰竭。此種診斷易引起患方爭議。對於這類糾紛，鑒定時應該從兩個部份著手分析，壹是原發病診斷是否成立，二是急救措施是否得當。如果原發疾病診斷正確，搶救措施得當，病理診斷不必爭議。若原發疾病的診斷沒有依據，治療措施又不恰當，鑒定時對於呼吸循環衰竭診斷不應認可。某患因急性闌尾炎入院手術，在輸液中突發呼吸困難、面汗唇紺、嘔吐，告知醫務人員，未進行特殊處置。三小時後癥狀加重，搶救無效死亡。死亡診斷：急性呼吸、循環衰竭、彌漫性腹膜炎、腦出血？急性肺栓塞？屍體未解剖火化，殘瓶殘夜未保存。屍體火化後，有親屬提示，醫院的死亡診斷名稱不對，應是輸液反應死亡。患者妻子聽說後委托律師申請司法鑒定，申請事項：1.死亡診斷是否成立；2.搶救措施是否得當。通過司法鑒定得出結論：呼吸循環衰竭不是致死獨立疾病；腦出血診斷缺少依據；治療肺栓塞措施欠妥未使用氣管擴張藥物，與患者死亡有因果關系，參與度為30%。患方以誤診誤治為由提起民事賠償訴訟。
（十）並發癥、合並癥、醫療意外、手術副損傷的認定
醫療事故鑒定中，並發癥、合並癥、醫療意外及手術副損傷不屬醫療事故。但在司法鑒定中應當註意，上列諸癥是否可以避免，應該避免的沒有避免，司法鑒定仍應認定存在因果關系。
（十壹）司法鑒定重要禁忌
司法鑒定人大多缺少臨床醫療經歷，社會司法鑒定又存在經濟效益問題。司法鑒定往往“急於求成”和“急功近利”，對於臨床醫學理論容易忽視。司法鑒定必須尊重醫學科學！不以醫療科學為基點，就得不出正確的醫療糾紛鑒定意見。某下眼袋吸脂術消費者，術後三天眼痛頭痛，檢查診斷為雙眼葡萄膜炎，激發視網膜脫離。在司法鑒定中，醫生再三強調消費者眼瞼處沒有感染，葡萄膜炎形成與吸脂術無關，但鑒定人在無眼科專家咨詢情況下，還是作出葡萄膜炎與吸脂術直接有關的結論，法官按鑒定結論判決美容師賠償。這起案件具有代表性地說明司法鑒定人忽視醫學科學，作出的結論不僅會影響當事人的經濟利益，還會破壞醫學基礎理論的科學性。
結束語：
司法鑒定在處理醫療糾紛案件中的作用，正逐步在民事審判工作中體現。由於司法鑒定的體和機制系尚不健全完善，鑒定機構的技術力量尚有不足，所以，醫療事故鑒定程序不應廢棄。醫療事故鑒定面臨法律挑戰，確實存在許多瑕疵，應當立法修正。在醫療損害司法鑒定與醫療事故鑒定並行的現階段，醫療損害司法鑒定無論在法學理論方面還是法律適用方面，都不失為評判醫療過錯責任的重要手段。然而，在《醫療事故處理條例》尚未明文規定失效的情況下，醫療事故 案件鑒定同樣肩負著改善醫患關系，促進醫患和諧的重要社會責任。“救死扶傷”還可能被被追究賠償責任的現象，反映了法律進步的文明；但也不能否認它還反映出社會道德倫理的下降。因此，肩負醫療糾紛司法鑒定的鑒定人和醫療事故鑒定的醫學專家們更應該尊重醫學，尊重法律，不偏不倚的進行科學鑒定。
[1] 崔高明，1952年9月出生，男，漢族，黑龍江佳木斯人，黑龍江前進律師事務所主任，二級律師、外科醫師，研究方向：醫療糾紛的預防與處理。
[2] 崔修宇，1980年7月出生，男，漢族，黑龍江佳木斯人，黑龍江前進律師事務所主任助理，法學學士，研究方向：衛生法學。