我叫XX，性別X，國籍X，出生於X年X月X日，身份證號XX，住址XX，工作單位XX，電話號碼XX。
妳舉報的案件的基本內容，也就是舉報材料中最重要的部分，包括:事件發生的時間、地點、人物、原因、過程、結果。
特此報案。
本人提供的上述材料完全屬實，願意承擔壹切法律責任。
記者(簽名):XX
時間:XX年x月x日
法律依據:《中華人民共和國刑事訴訟法》第壹百壹十條。
任何單位和個人發現犯罪事實或者犯罪嫌疑人，都有權利和義務向公安機關、人民檢察院或者人民法院舉報。
被害人有權向公安機關、人民檢察院或者人民法院檢舉、控告侵犯其人身、財產權利的犯罪事實或者犯罪嫌疑人。
公安機關、人民檢察院或者人民法院應當受理報案、控告和舉報。不屬於自己管轄的，應當移送有權機關處理，並通知舉報人、投訴人、舉報人；對於不屬於自己管轄，必須采取緊急措施的，應當先采取緊急措施，再移送主管部門。
犯罪分子向公安機關、人民檢察院或者人民法院自首的，適用第三款的規定。
《中華人民共和國刑事訴訟法》第111條
舉報、投訴、舉報可以書面或者口頭方式進行。受理口頭舉報、投訴或者舉報的工作人員應當制作筆錄，經正確宣讀後，由舉報人、投訴人、舉報人簽名或者蓋章。
接受控告、舉報的工作人員應當向控告人、舉報人說明誣告陷害的法律責任。但只要不是捏造事實，偽造證據，即使控告、舉報的事實有出入，甚至是誣告，也要與誣告嚴格區分。
公安機關、人民檢察院或者人民法院應當保障舉報人、控告人、舉報人及其近親屬的安全。舉報人、控告人、舉報人不願公開姓名和舉報、控告、舉報行為的，應當為其保密。