高血壓腦出血，顧名思義，是由高血壓引起的。其實高血壓腦出血不是壹日之功。首先，人的腦血管會隨著年齡的增長而發生動脈粥樣硬化，尤其是合並高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等危險因素時。此外，人的腦血管比全身其他血管都細，由於情緒、天氣、便秘、憋氣等動作，血壓會突然升高，導致硬化的血管破裂。最常見的破裂血管是起源於顱底大血管的穿支，主要供應基底神經節、丘腦和腦橋等。因此，高血壓腦出血最常見於基底節(圖1)、丘腦和腦橋(圖2)，以及小腦、大腦皮層和腦室。由於出血部位較深，且位於人腦的重要功能區，高血壓腦出血死亡率和致殘率極高，手術效果不佳。所以預防比治療更重要。隨著高血壓、糖尿病、高血脂的逐漸老齡化，高血壓腦出血不再是老年人的專利，中青年人也不罕見。如果發現高血壓、高血脂、高血糖，壹定要及時治療，防患於未然。
另壹種腦出血——動靜脈畸形引起的腦出血，多見於年輕人。顧名思義，所謂畸形是指腦血管的先天性發育異常，確切地說是大腦中壹組直徑不同的異常血管與供血動脈、引流靜脈交織在壹起，簡稱AVM(圖3、圖4)。AVM的供血動脈和引流靜脈之間沒有毛細血管，但直接形成許多竇。血液從供血動脈流入變形的血管團，通過鼻竇直接進入靜脈。由於毛細血管結構缺失，血管壁發育不完善，加上長期的血流沖擊，很容易在變形的圖案內部出現微小的動脈瘤，引起出血。AVM出血常見於大腦皮層，也可見於腦室和側裂等部位。除了出血，AVM患者還可能會出現癲癇或頭痛。AVM的主要治療方法是手術切除和介入栓塞，具體采用哪種方法需要醫生根據AVM的位置、大小和造影結果來決定。
前兩種腦出血壹般表現為腦實質出血，還有壹種更危險的腦出血——自發性蛛網膜下腔出血(圖5)，指蛛網膜下腔自發性出血。這種出血大多數是由腦動脈瘤破裂引起的(圖6)，腦動脈瘤通常發生在人腦的大血管中。這些大血管首先進入顱骨，然後在大腦底部的蛛網膜下腔成型。與顱外血管相比，腦血管內、外膜缺乏彈性纖維，中層肌纖維少，外膜薄，內彈性層更發達、膨出，蛛網膜下腔結締組織支持少，血流動力學改變等都可以促進動脈瘤的形成。獲得性內彈性層的破壞是囊性腦動脈瘤形成的必要條件。動脈硬化、炎癥反應和增加的蛋白水解酶活性促進了內彈性層的退化。高血壓不是動脈瘤的主要致病因素，但可促進囊性動脈瘤的形成和發展。簡單來說，顱內動脈瘤就像汽車輪胎裏的鼓包，通常是由動脈炎癥或長期血流休克引起的。由於缺乏完整的血管結構，動脈瘤壁容易破裂出血。由於動脈瘤通常發生在顱內大血管中，壹旦破裂出血，壹般非常危險，死亡率約為25%，幸存者致殘率接近50%。對於典型的蛛網膜下腔出血，應高度懷疑顱內動脈瘤。如果能盡快夾住或栓塞動脈瘤，這是挽救病人的唯壹辦法。
還有壹種老年人常見的腦出血叫做慢性硬膜下出血(圖7)。這種出血壹般發展較慢，大多有輕微的外傷史，有些傷很輕微，甚至回憶不起來，所以壹般只有壹半的患者能回憶起最近的壹次外傷史，比如跌倒、磕頭等。慢性硬膜下血腫多發生在外傷後數周至數月，多見於老年人。與老年人腦萎縮，腦組織相對容易移位，導致隱匿有關。早期癥狀較輕，如頭痛、精神狀況不佳，嚴重的可出現行走不穩或四肢無力。所以對於近期有外傷史的老人，壹旦出現肢體無力、行走不穩，壹定要帶老人檢查壹次頭顱CT，排除慢性硬膜下血腫，慢性硬膜下血腫的治療效果壹般較好。所以對於慢性硬膜下血腫，要早發現早治療，壹般預後都是好的。
以上提到的就是常見的腦出血類型。當然，腦出血除了高血壓、動靜脈畸形、動脈瘤、顱腦外傷等原因外，還有其他壹些少見的原因，如煙霧病、動靜脈瘺、海綿狀血管畸形、靜脈畸形等。因此，壹旦發現腦出血，需要專業醫生根據患者的年齡、病史、影像學檢查等進行仔細的鑒別，針對不同原因的腦出血采取不同的治療方案。
吐溫，姚玉強，神經外科
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