被告×××(同上)
請求的項目
1.判令被告×××；
2.本案訴訟費用由被告負擔。
事實和理由
×××(簡述索賠的時間、地點、當事人、案情、結果、理由和法律依據)
我在此傳達
Xxxx人民法院
比喻人:××××
* * * *年* *月* *日
附:
1.該證書的x份副本；
2.文件證據xx份；
3.證人的姓名和地址。
法律依據:《中華人民共和國民事訴訟法》
第壹百壹十九條起訴必須符合下列條件:
(壹)原告是與本案有直接利害關系的公民、法人和其他組織；
(二)有明確的被告；
(三)有具體的請求、事實和理由；
(四)屬於人民法院受理的民事訴訟範圍，由被訴人民法院管轄。
第壹百二十條起訴狀應當提交人民法院，並按照被告人數提交副本。寫起訴狀確有困難的，可以口頭提出，由人民法院記入筆錄，並告知對方當事人。
第壹百二十壹條起訴狀應當載明下列事項:
(壹)原告的姓名、性別、年齡、民族、職業、工作單位、住所和聯系方式，法人或者其他組織的名稱、住所，法定代表人或者主要負責人的姓名、職務和聯系方式；
(二)被告的姓名、性別、工作單位、住所等信息，法人或者其他組織的名稱、住所等信息；
(三)請求及其所依據的事實和理由；
(四)證據及其來源、證人姓名和住所。