今天我演講的題目是“解決血液透析中的常見問題”，目的是將我們在日常臨床工作中經常遇到的問題分成幾個方面進行統壹回答，從而加深患者對透析治療的理解，最終目的是延長生存時間，提高生活質量，甚至最終回歸社會。
壹、血液透析知識文章
1.血液透析怎麽辦？
血液透析是通過使用諸如透析器的體外循環裝置來進行的。透析時，將患者的血液和含有壹定化學成分的透析液同時導入透析器，通過半透膜進行透析，消除代謝產物，凈化血液，補充必要物質，從而起到人工腎的作用。
主要原理:擴散(圖)+對流(圖)
(動態圖)
2.尿毒癥患者為什麽要接受透析治療？
在各種原因引起的終末期腎損害的情況下，如慢性腎小球疾病、糖尿病、高血壓、囊性腎病等，腎臟排泄各種代謝產物(如肌酐、尿素氮)和水的能力逐漸下降，會導致壹系列臨床癥狀，如高血壓、水腫、惡心、嘔吐等。血液透析相當於幫助腎臟完成上述工作，因此是壹種替代治療方法。
舉個例子，如果壹個正常的腎臟相當於家裏雇了壹個保姆24小時打掃房子，那麽血液透析就相當於每周雇壹個小時工打掃2-3次。
我應該選擇透析還是腎移植？
血液透析是尿毒癥的替代療法，但各有利弊。
(表:透析和腎移植的優缺點)
具體到每個患者，可以考慮兩種替代治療。但應綜合考慮以下因素:
年齡，壹般來說，年齡較小的患者可能更適合腎移植；
回歸社會的需求，如果回歸社會的需求強烈，腎移植比較合適；
原發病，如果原發病是糖尿病，腎移植會用糖皮質激素治療，不利於血糖控制，所以不建議腎移植；
經濟情況，如果經濟情況不好，不建議腎移植。
4.血液透析能堅持多久？
這是患者經常問的問題。目前國內很多好的透析單位都有很多病例，透析30年以上的患者很多，尤其是透析20年左右的患者。目前我院有幾個透析患者已經10多歲了。理論上，只要處理好尿毒癥的並發癥，長期透析維持生命，甚至更好的生活質量，是完全可以實現的目標。2006年，我在南京軍區南京總醫院學習的時候，季大熙主任曾經說過:如果上帝給妳1000年的壽命，我們血液凈化醫護人員有責任不讓妳在99歲之前死去。當然，這需要患者按照醫護人員的指導更好的治療。
5.我應該穿幾次？
壹般來說，定期充分的血液透析至少要3次/周。對於壹些尿量大、壹般情況好、血壓控制好的患者，可以是2次/周，也可以是5次/2周。
6.應該脫多少水？
這個問題涉及到“幹重”的概念。透析患者的幹重是指體內沒有多余水分和缺水的體重。幹重不是固定的，可以隨著病情的變化而變化。我們在臨床上往往高估了幹重，脫水量往往不夠。但也有改善飲食後幹重增加的情況。這種情況下，按照原來的體重脫水就有點過了。可能會出現壹些不舒服的癥狀，如透析後乏力、食欲不振等。
壹周三次的患者，體重增加壹般為幹重的5-7%。比如60 kg的患者，體重增加不能超過3-4kg。如果高於這個數字，說明體重增長過快，飲水控制不好，容易出現各種並發癥。壹個更簡單的計算是，水每天的上升不應超過1公斤。
7.血液透析後尿液是不是越來越少？
不壹定。只要臨床情況允許，很多尿量充足的患者(周主任稱之為“幹性尿毒癥”)透析時可能不脫水或有少量脫水。這種情況下，尿量壹般不會減少。但如果尿量可能會隨著病情的加重而逐漸減少，這種情況下，就要考慮開始脫水治療了。
8.我還有尿，為什麽要脫水？
有些患者仍然有很多尿液，但他們有其他不適，如無法控制的高血壓，睡眠不好，呼吸困難，甚至咳嗽。這說明雖然有尿，但尿量不足以將體內多余的水分全部排除。所以也需要適當脫水。這種情況其實是對幹重的高估。(例如)
9.血液透析濾過和血液灌流怎麽樣？
如前所述，血液透析的主要清除方式是彌散，而對流是血液濾過的方式。我們通常所說的“血液濾過”其實指的是“血液透析濾過”，將擴散和對流結合起來，更好地去除大分子物質。所以比單純血液透析清除更徹底。秦皇島的醫保政策是每個月可以報銷壹次血液透析和濾過治療的費用，所以廣大患者可以考慮每個月做壹次血液濾過。
血液灌流是指在透析過程中串聯壹個灌流裝置。這個灌註器裏面的成分是樹脂成分，作用是吸附。這有點類似於活性炭在防毒面具中的作用。當血液通過灌流器時，可以吸附壹些大分子毒素。灌註器有飽和問題，無法持續2小時，再做壹次也沒有太大好處。早期灌註的應用主要是藥物和毒物中毒，但目前我們在臨床上也間歇進行血液灌流治療，目的是這種治療對繼發性甲狀旁腺功能亢進、瘙癢、腦病等有壹定的治療作用。
血液灌流的缺點是容易過敏和凝血，需要進行必要的抗過敏和抗凝治療。
二、血液透析並發癥
1.血壓過高無法控制怎麽辦？
尿毒癥患者，尤其是血液透析患者的高血壓主要有兩個因素:壹個是容量因素，即體內水分過多；另壹方面是主動RAS系統造成的。所以尿毒癥患者高血壓主要應該從這兩方面入手。首先是控制體重。很多患者認為自己還有尿，不想脫水。前段時間我們的壹個病人就遇到過這種情況。在壹段時間內，他們的體重並沒有增加多少，但是血壓卻無法控制。打電話給我。我說，先去脫水試試，果然，兩次透析下來，體重就降到了1kg左右，血壓馬上就控制好了。
當然，如果排除容量因素，應該認為是RAS系統激活的因素。在這方面，有兩種藥物，ACEI藥物和ARB藥物，即洛汀新或戴文藥物，可以阻斷RAS系統。沒有透析，腎功能不全的患者壹般不敢用這兩類藥物，但進入透析後可以用。這些藥物除了降低血壓外，還有改善心肌功能的作用。
此外，交感神經興奮也是尿毒癥患者高血壓的致病因素。因此，可以使用β受體阻滯劑，如倍他樂克和普萘洛爾。使用這些藥物時要註意心率的變化。如果心率太慢，妳需要停止使用它們。另外，如果有哮喘，也不能用。
2.透析時低血壓怎麽辦？
首先是明確原因。壹般來說，透析中低血壓最常見的原因是過度脫水。如果心臟功能再差，就更容易發生低血壓。低血壓的危害還是比較嚴重的，包括容易出現心腦供血不足、動靜脈瘺閉塞、外周血管病變加重等。
預防措施:嚴格控制幹重，重新評估幹重，適當延長透析時間，增加透析次數，調整透析液鈉離子濃度，補充肉堿(左旋肉堿)。
長期低血壓患者可用鹽酸米多君治療。
3.透析後鼻子牙齦皮膚出血是怎麽回事？
總的來說，這說明抗凝劑的劑量太多了，需要重新評估抗凝劑的劑量。通常，我們使用的抗凝劑是肝素或低分子量肝素。所謂低分子量肝素，就是從肝素中提取出來的分子量相對較小的部分。有點像粗砂和細砂的區別。低分子肝素相對比肝素更安全，所以對於有出血傾向的患者，壹般選擇低分子肝素。我們現在有兩種劑型，低分子量肝素鈣和低分子量肝素鈉。兩種藥物整體上沒有太大區別，可以酌情選擇。如仍有出血傾向，建議檢查凝血功能，排除部分血液系統疾病。
4.透析回血時管道裏有血塊是怎麽回事？
這說明抗凝劑的劑量不足。應適當增加抗凝劑的劑量，實現個體化抗凝治療。
5.我透析的時候經常抽筋怎麽辦？
血液透析時肌肉痙攣的確切原因尚不清楚，但與以下幾個方面密切相關。1.脫水不當、脫水過快、脫水過大、脫水低於基重；2.電解質異常，如低鈉透析液，此外，血液透析時及時糾正代謝性酸中毒，遊離鈣減少，肌肉興奮性增強；3.血壓低；4.營養狀況差，無法忍受脫水。預防措施和緊急處理:1。及時改變體位，避免寒冷刺激，降低肌肉興奮性。2.減緩水分排出，減少血液流動。3.局部熱敷和局部按摩。4.如果血壓正常，下肢痙攣可使患者坐起，雙腳平放在地上。5.補液，比如生理鹽水。6.高滲溶液10%氯化鈉註射液或50%葡萄糖註射液。7.做透析液時，註意Na+和Ca2+的濃度。
三、血液透析護理篇
1.為什麽要頸部插管？
人體自身的血管不能滿足透析的需要，所以在沒有動靜脈內瘺或其他血管通路的情況下，應放置中心靜脈導管。首選位置為頸內靜脈，其他選擇包括鎖骨下靜脈和股靜脈。
2.為什麽我的插管有時候流量不足？
體內中心靜脈置管時間頸內靜脈壹般小於1個月，股靜脈壹般小於1周。但實際上，由於其他血液通道尚未建立等因素，插管時間往往會延長。這增加了導管合並問題的可能性。帶套囊的導管，我們稱之為“長效導管”，在其近端附近的管腔內也可能有血栓和纖維蛋白殼。這種情況下往往流量不足，可以用尿激酶溶栓，壹般會有效，但如果還是不能糾正，就要更換導管。
3.插管患者透析時出現發熱或寒戰怎麽辦？
中心靜脈導管相關感染是壹種常見的並發癥。如果透析時出現發熱、寒戰、高熱等癥狀，高度提示發生了中心靜脈導管感染(CRBSI)。治療原則:1，血培養+藥敏試驗，鑒別感染菌和敏感藥物；2.實驗性抗生素治療。據統計，至少60-70%的CRBSI是由金黃色葡萄球菌感染的。因此，壹些對金黃色葡萄球菌敏感的抗生素可以在實驗中使用。3.抗生素密封；4、必要時更換導管或拔管。
我的瘺管打完已經壹個月了，為什麽不能用？
動靜脈內瘺手術後有壹個成熟期，每個患者都不壹樣。K-DOQI指南建議內瘺術後至少3個月使用；但由於我們的患者做瘺管的時間太晚，壹般建議至少在1個月後再用，但1個月這個時間是壹個平均值，並不是所有的患者都可以在1個月後再用。常見的影響因素包括女性、糖尿病、高脂血癥等。如果靜脈太細，術後可能很長時間都不能穿刺。術後可以在紮好止血帶後握拳運動，促進內瘺成熟。
5.瘺管後在家需要註意什麽？
1)，術後3天可進行局部鍛煉，促進瘺管成熟。方法:每天握住橡膠握環3-4次，每次10分鐘；也可用手、止血帶或血壓袖帶在吻合口上方(如上臂)輕輕加壓靜脈至適度擴張，每15-20分鐘放松壹次，每日可重復三次。
2)術後5-7天內，保持手術側肢體清潔，避免受潮，防止傷口感染；如果發現滲血，疼痛難忍，立即聯系醫生，及時處理。
3)、教患者學會判斷內瘺是否通暢的方法，即用非手術手觸摸手術側的靜脈，如有震顫或聽到血管雜音，即提示通暢。否則應立即聯系醫生，及時重試。
4)內瘺術後早期，應盡量穿有袖口的寬松內衣，擡高手術側肢體，促進血液回流，減輕肢體腫脹。避免壓迫患肢，不穿緊袖衣服，不戴手表，不能測血壓，不能負重，不能使用內瘺靜脈註射或輸液。
6.為什麽我的瘺管部位會有壹個大包？(圖)
長期透析患者在動靜脈內瘺所在的血管處往往會鼓起壹個大包。這種情況稱為假性動脈瘤形成，是由於長時間在同壹個地方反復穿刺刺激血管造成的。假性動脈瘤的形成有利有弊，但弊大於利。唯壹的好處就是穿刺成功率高，痛苦小。但它可能會引起並發癥，如出血或感染。假性動脈瘤的預防很重要。比如護士要避免在同壹個針眼重復進針，應采用紐扣式或繩梯式穿刺法，依次在幾個針眼進行穿刺。如果已經形成假性動脈瘤，在沒有特別不適的情況下，不需要特別治療；如果有局部疼痛，可以用腕帶進行局部按壓治療；如果出現感染或其他嚴重並發癥，就需要手術治療。
四、血液透析飲食篇
1.血液透析患者的飲食應該註意什麽？
首先要註意液體量的控制，不僅是水，還有湯、粥、飲料等，不要在透析器中增重過多；應該控制鉀的攝入量。嚴重的高鉀血癥可能導致心臟驟停，這是壹種非常嚴重的並發癥。長期透析患者也要註意限制磷的攝入；控制高血壓患者的鹽攝入量。
2.我應該喝多少水？
原則上每日飲水總量應為尿量+500ml。比如24小時尿量約為1000ml，那麽每天的飲水量就可以控制在1500ml左右，但需要註意的是，這個數字包括了各種飲料、湯、牛奶等。
3.鉀含量高的食物有哪些？
飲料:咖啡、茶、運動飲料、果汁、雞精；
中藥:人參、枸杞、冬蟲夏草等。
水果:香蕉、橙子、草莓、香瓜、梨、柿子、菠蘿、火龍果、蘋果、桂圓、荔枝、栗子等。
蔬菜:蘑菇、空心菜、菠菜、榨菜、筍幹、紫菜、木耳等。
烹飪前用水焯壹下蔬菜可以降低鉀的含量。
4.高磷食物有哪些？
海鮮:蝦、河蟹、海蟹、鮑魚等。
堅果類:核桃、杏仁、花生、開心果、芝麻、葵花籽、腰果、松子、蓮子等。
內臟:肝、腎、心管、肥腸等。
主食:糙米、谷類、全麥面包、薏米等。
豆類:大豆、紅豆、綠豆、蠶豆、豆腐等。
乳制品:奶粉(低磷奶粉除外)、奶酪、鮮奶、煉乳；
其他:可樂、巧克力、茶、蛋黃、碳酸飲料、卵磷脂、花粉等。
5.我能吃什麽？
蛋白質:每天每公斤體重1-1.2g。盡量選擇牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等優質蛋白質。比如60公斤的體重，每天的攝入量大約是60-70克，也就是300克瘦肉的量。如果有兩個雞蛋，不要吃第二個雞蛋的蛋黃。感謝熱心網友提出的異議，我錯了蛋白質的量。)
脂肪和熱量:脂肪的熱量含量很高。透析患者要適當限制脂肪的攝入，熱量主要靠糖來滿足。建議用植物油，植物油不飽和脂肪酸含量高。
糖:熱量的主要來源。如果沒有糖尿病，50%的熱量應該由糖來滿足。主要來源包括:谷類、面食(饅頭)、面包、大米、糖果等。
鈉:每日攝入量1-2g，高血壓患者更應嚴格。來源包括食用鹽、腌制食品、罐頭食品、洋快餐等。
北方壹般比較重，建議在家做飯的時候把鹽放在最後，或者把鹽單獨放壹份。
6.凱通、碳酸鈣、醋酸鈣為什麽要隨餐食用？
服用鈣劑(也含鈣)的主要目的是結合食物中的磷來控制高磷血癥。如上所述，幾乎所有的食物都含有磷。其實只要有蛋白質，就有磷。因此，在進餐時服用上述藥物，可以最大限度地結合食物中的部分磷，減輕高磷血癥的程度。
五、血液透析藥物
1.抗高血壓藥物
如上所述，透析患者降壓治療的第壹步是達到真實的幹重，並控制好容積因子。在此基礎上，如果血壓還是控制不好，就需要服用壹些降壓藥。我們的患者對幾種常見的降壓藥不太了解。下面我們分別介紹壹下:
1)白鑫通(西安達夫)
醫保乙類藥品，尿毒癥慢性病本來可以報銷的。它是壹種鈣拮抗劑降壓藥，與硝苯地平成分相同，其降壓機制是調節心血管系統的擴張。副作用是水腫。
2)氨氯地平
另壹種鈣拮抗劑，長效藥，降壓作用比硝苯地平強。有患者說，我吃了壹堆降壓藥，為什麽下不去？我問，妳吃了什麽？說:氨氯地平、白心通、福達夫、心痛定。我說，這就像去飯店點菜，要了壹份炒花生，水煮花生，醋泡花生。看起來是幾個菜，其實都壹樣。這些藥都是壹家的，出去打就是壹招，再多加也不行。我們做什麽呢別點花生了，拍個黃瓜什麽的！
3)戴文(纈沙坦)
血管緊張素受體拮抗劑，其作用是抑制血管緊張素受體的活性。同類藥物:科素亞、厄貝沙坦等。
4)洛汀新(貝那普利)
血管緊張素II轉化酶抑制劑用於抑制血管緊張素II轉化酶的作用。這兩種藥物都是RAS系統的阻斷劑，針對的是透析患者高血壓的另壹個重要機制。洛汀新的副作用是咳嗽和高鉀血癥。
5)倍他樂克
β受體阻滯劑。功能是降低血壓和心率。副作用:心動過緩、哮喘等。
6)特拉唑嗪
α受體阻滯劑。降壓效果明顯。還能抑制前列腺增生的程度。副作用:體位性低血壓。所以晚上吃。
2.糾正貧血的藥物
糾正貧血的目標值:110g/L。
1)促紅細胞生成素(華爾博，怡保)
我們門診很多患者的貧血糾正並不理想。首先要考慮的是EPO的用量不夠。最近很多患者每次環孢黴素用量增加壹倍，血紅蛋白上升很快。當然，如果不能很好地糾正劑量，還要考慮其他因素，如出血、感染、形成罕見的抗促紅細胞生成素抗體等。
2)鐵劑(乳酸亞鐵、蔗糖鐵)
靜脈補鐵是透析患者的首選。現在面臨的問題是靜脈補鐵量過高。當我們檢查血清鐵時，它是非常高的，這會增加感染的風險。所以壹般來說，透析患者蔗糖鐵的用量是每1-2周壹次。感染的情況下，鐵是不能用的。
3)葉酸
這也是合成血紅蛋白的成分，可以經常吃，但是因為食物中葉酸含量非常豐富，不吃問題不大。
4)生血寧
這是最近壹家公司的產品，是葉綠素的提取物，據說有類似促紅細胞生成素的作用。不過是自費藥，價格比較貴。如果經濟情況不好，不建議使用。
3.預防和治療鈣磷代謝紊亂和繼發性甲狀旁腺功能亢進的藥物。
這部分邊衛京導演剛才已經講的很詳細了，我就不多說了。
1)醋酸鈣和碳酸鈣
主要用於結合食物中的磷。而是為了防止高鈣血癥。
2)氫氧化鋁
它也是壹種磷粘合劑。可以在短時間內應用。
3)骨化三醇
根據不同的甲狀旁腺激素水平給予不同的劑量。
4.抗凝血劑
1)肝素
最常用的抗凝劑。其應用應個體化，即首劑加維持劑量。透析結束前1小時停止使用。不良反應包括:過敏、血小板減少、出血過多、高脂血癥等。
2)低分子量肝素
由肝素降解而來，抗凝效果更好，副作用少，價格較高，未納入醫保。
3)阿加曲班
當出現血小板減少時，應首先考慮肝素誘導的血小板減少(HIT)。在這種情況下，肝素或低分子量肝素不能用於抗凝。阿加曲班是凝血酶III抑制劑和理想的抗凝劑。但是昂貴的自費藥物。註意監測肝功能。
糾正酸中毒
1)碳酸氫鈉
我們現在的透析模式是碳酸鹽透析，已經能夠很好的糾正酸中毒。但由於透析是壹個間歇過程，在不透析的日子裏，往往會出現嚴重的酸中毒。所以目前的主流觀點是，服用碳酸氫鈉糾正酸中毒。
6.其他人
1)左旋肉堿
左旋肉堿是脂肪代謝產生能量所必需的載體物質。如果說能量相當於大同煤，那麽肉堿就像來自線粒體的火車。肉堿最初用於先天性肉堿缺乏癥患者。由於肉堿缺乏，這些患者會出現肌無力、心肌病、肝功能異常等癥狀，感染的風險也會增加。在透析過程中，70%的遊離肉堿被清除，這可能會導致疲勞和肌肉無力等壹些癥狀。補充肉堿可能對部分患者有幫助，如降低心肌病變發生率、改善食欲、預防低血壓等。但是，目前也有相反的觀點認為，進口左旋肉堿的好處並不大。另外，這種藥是自費的，患者可以根據自己的經濟情況來使用。